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法人概要

 

 入居申込に必要な書類、以下(1)(2)(5)をダウンロードしてご記入頂き、(3)(4)の書類と合わせて郵送でお送りいただくか施設まで直接ご持参ください。


   なお、申込書類の記入方法、必要書類でご不明な点などがございましたら、担当者:「山口・河野」までご連絡ください。(☎095-828-5680)

 

 

※必要書類 について

(1) 指定介護老人福祉施設入居申込書(別紙1-1)
申込・同意書の年月日及び各欄をご記入ください。
(同意書署名欄に申込者の署名捺印をお願いします)

 

 

(2) 入居についての介護支援専門員意見書(別紙2)
担当の居宅介護支援専門員に記載していただくようお願いします。
(病院や施設に入院・入居されている方は、入院・入居先の相談援助職や看護師長など専門職の方に記載してもらってください)

 

 

(3) 直近三ヶ月の居宅サービス利用票・利用票別表の写し
(病院や施設に入院・入居されている方と、在宅で介護サービスを利用されていない方は必要ありません)
担当の居宅介護支援専門員からお取り寄せください。

 

 

(4) 介護保険被保険者証の写し
最新の介護保険被保険者証をコピーしてください。

 

 

(5) 入居希望居室(別紙4)
入居希望者氏名(入居する本人)を記載の上、入居を希望する居室について該当する番号を○で囲んでください。